Retratamento Endodôntico: proservação de 2 anos e 5 meses

Legenda:
0- Radiografia periapical inicial (36) (enviada pelo indicador)
1- Radiografia periapical (36) (avaliação da remoção do amálgama)
2- Radiografia periapical final (36)
3- Radiografia periapical proservação (36) (2 anos e 5 meses)
4- Radiografia ortopantomográfica

Comentário:
Ao avaliar a radiografia periapical inicial deste caso clínico (0) , imaginei tratar-se de um caso típico de retratamento: remoção da coroa total metálica, remoção do núcleo/pino metálicos, desobturação dos canais, limpeza/modelagem dos canais, etc.... Ao exame clínico, havia uma fístula na face lingual com presença de drenagem de secreção ativa.
Logo após a remoção da coroa total metálica, que foi realizada sem maiores dificuldades, percebi que havia me enganado quanto a avaliação inicial. Para minha surpresa, deparei-me com um núcleo de amálgama ocupando o espaço da câmara pulpar e por conseguinte já podia começar a acreditar de que haveria amálgama também dentro dos canais radiculares. Subestimei esta possibilidade, pois na grande maioria dos casos encontro pinos metálicos fundidos que foram cimentados no interior dos canais, o que torna a remoção destes pinos em sua totalidade mais previsível com a utilização do ultrassom.
Já com estes “pinos de amálgama” a remoção torna-se imprevisível no aspecto de que isto deve ser feito através do desgaste do material que se encontra dentro do canal, o que implica em riscos: 1- desgastar as paredes dos canais e 2- fragmentos de amálgama provocarem obstruções nos canais.
Iniciada a remoção cuidadosa deste amálgama, que por sinal estava bem condensado, necessário se faz o constante acompanhamento deste desgaste através de radiografias periapicais. Na radiografia periapical de avaliação (1) é possível observar que a maior parte do amálgama já havia sido removido sem provocar desgastes excessivos nas paredes dos canais, mas indicava que estava chegando num momento crítico e que exigiria ainda mais cautela.
Como a obturação endodôntica dos canais mostrava-se estarem incompletas, defeituosas, sem densidade e com presença de espaços vazios, isto significava que a possibilidade da ocorrência de um fragmento de amálgama cair nestes espaços vazios era enorme. Seria um problema a mais para resolver.
Mesmo utilizando bastante irrigação e aspirando constantemente todo o material que era desgastado, ainda assim ocorreu que um fragmento do amálgama caiu dentro do canal MV. Na radiografia periapical final (2) é possível visualizar este fragmento que permaneceu no final do terço médio deste canal. Os demais canais, D e ML foram adequadamente limpos, desinfeccionados e obturados nos limites apicais ideais de trabalho. Desta forma, restava apenas contar com a eficiência do tratamento nos canais D e ML e , porquê não, contar com a sorte no canal MV.
O paciente sumiu, o tempo passou (2 anos e 5 meses) e o paciente apareceu para fazer a proservação do caso, pois estava querendo realizar tratamento ortodôntico. Ao exame clínico não havia nenhuma alteração nas estruturas de suporte, não havia fístula, o dente estava assintomático e restaurado provisoriamente com uma coroa total em acrílico. Radiograficamente (3) é possível verificar que há um núcleo metálico que fora cimentado e que ocorreu reparação óssea mais evidente na região apical das raízes mesial e distal. Forte indício de que o processo de reparação está em andamento e que o retratamento endodôntico funcionou (pelo menos até esta data!).
Ah, quanto ao tratamento ortodôntico, é melhor esperar mais um pouco...

A arte de radiografar e interpretar na Endodontia.

Legenda: 1- Radiografia periapical ortorradial 2- Radiografia periapical mesiorradial 3- Radiografia periapical distorradial 4- Radiografia periapical ortorradial Comentário: Ao praticar a Endodontia é necessário a aplicação de outra especialidade: a de fazer radiografias, boas radiografias. Desde o diagnóstico, passando pela fase de tratamento e indo até a proservação, a radiografia (seja ela periapical, interproximal ou oclusal) constitue-se num grande auxiliar para quem realiza tratamentos endodônticos. Para que a radiografia possa ser um verdadeiro auxiliar na prática endodôntica, é necessário que as imagens radiográficas sejam de exímia qualidade. Caso contrário, só servirão para atrapalhar e confundir aquele que estiver visualizando a imagem radiográfica. Podemos fazer uma pequena analogia com as fotografias: todo mundo tem uma máquina fotográfica hoje em dia, mas nem todo mundo consegue fazer fotografias dignas de contemplação de um produto artístico. Assim como as fotografias realizadas por fotógrafos profissionais fazem uma enorme diferença, as nossas radiografias também devem ser dignas de contemplação e fornecer imagens enquadradas e detalhadas dos elementos dentais e estruturas anatômicas vizinhas que pretendemos analisar, sempre buscando o melhor ângulo. Além de fazer radiografias de qualidade, exige-se também do Endodontista o domínio na interpretação das imagens radiográficas produzidas. De nada valerá estar com uma excelente radiografia em mãos e não saber interpretar as informações nela contidas. Antes de realizar uma radiografia é necessário saber o que se está procurando! Com o objetivo de ajudar na interpretação da imagem radiográfica, em determinadas situações (isso acaba sendo rotineiro para quem só faz tratamento de canais) usamos de algumas variações técnicas radiográficas para obter melhor visualização de raízes e/ou canais radiculares. A dissociação de raízes e/ou canais que se sobrepõem nas imagens radiográficas é de grande importância, pois é comum as estruturas dentárias que estão por vestibular ficarem sobrepostas às estruturas dentárias que estão na face palatina. Através da variação no ângulo horizontal de incidência dos Raios X, conseguimos com que as imagens das raízes/canais sejam melhor visualizados. Este artifício de alterar discretamente a incidência dos Raios X é bastante útil nas etapas de diagnóstico, odontometria, prova dos cones, obturação e proservação. Podemos fazer incidência frontal (ortorradial), mesializada (mesiorradial) ou distalizada (distorradial). Para exemplificar, reparem nas radiografias que foram realizadas neste caso clínico, onde ao mesmo tempo é possível acompanhar um tratamento endodôntico que estava em fase de execução (pré-molar superior, 25) e um tratamento endodôntico que já havia sido concluído. A primeira radiografia (1) nos mostra que foi realizada numa incidência ortorradial (existe a completa dissociação dos canais MV, P e DV no dente 26). No transcorrer do tratamento endodôntico do dente 25, mais precisamente durante a fase da prova dos cones (2), é possível perceber que esta radiografia foi realizada com uma angulação mesializada (observem que o canal DV do dente 26 está bem dissociado e isso só se consegue quando da incidência mesiorradial; nesta mesma radiografia é possível observar que o canal P do dente 25 acompanhou o movimento de angulação mesializada). Existe uma regra básica que diz que todo objeto que está por palatino tende a se deslocar para o mesmo lado em que está incidindo o feixe de Raios X. Já na fase final do tratamento endodôntico, com a obturação dos canais já concluída no dente 25, fiz duas radiografias com incidências diferentes: uma na posição distorradial (3) (foi possível a dissociação dos canais V e P do dente 25, visualizando agora que o canal P está numa posição distal; no dente 26 o canal DV ficou sobreposto ao canal P) e outra na posição ortorradial (4) (observem novamente a completa dissociação dos canais MV, P e DV no dente 26 e a total sobreposição dos canais V e P no dente 25). Como puderam perceber, é necessário saber o que se quer ver, o que está procurando, para então realizar as radiografias com incidências adequadas (orto, mesio ou distorradial) a cada situação diferente. Uma determinada incidência do feixe de Raios X pode favorecer a visualização de determinado dente e comprometer a análise de outro dente, e isso ficou bem demonstrado neste caso clínico com dentes que são vizinhos. Imaginem com dentes que se situam distantes, o quanto de detalhes podem ser mascarados! Antes de emitir algum parecer ou dar alguma opinião sobre uma imagem radiográfica, pergunte-se se aquela radiografia foi realizada especificamente para aquele dente. Na Endodontia, radiografar e interpretar é uma arte... Vai muito além do simples ato de apertar um botão!

Endodontia em SESSÃO ÚNICA x SESSÕES MÚLTIPLAS

Comentário:
Tenho assistido já a algum tempo várias discussões na nossa Endodontia sobre o que seria melhor: sessão única ou tratamento em mais de uma sessão? E isso não é nenhuma novidade para quem acompanha a ciência endodôntica.
A grande discussão desenvolve-se basicamente em cima do aspecto da DESINFECÇÃO.
Casos em que não há infecção (polpas vivas) pode-se ou deve-se fazer em sessão única. Isto já está bem claro e evidente para a ciência endodôntica e não causa nenhuma estranheza para os profissionais.
Agora, quando trata-se de casos com infecção (polpas necrosadas com lesão apical) existe uma corrente de profissionais que optam pela sessão única (acreditam que a desinfecção possa ser alcançada em uma única sessão de tratamento) e outra corrente de profissionais prefere o emprego da medicação intracanal com a finalidade de favorecer o processo de DESINFECÇÃO.
Essa é a diferença básica de raciocínio quando um ou outro defende a prática da Endodontia em sessão única ou múltiplas sessões: sempre está envolvido o aspecto da DESINFECÇÃO, se é possível ocorrer ou não esta desinfecção e o que será melhor em termos de reparo biológico.
Independente deste aspecto da DESINFECÇÃO, que é por sinal o ponto chave para o sucesso do tratamento endodôntico, é importante também levar a discussão para o lado da prática do atendimento clínico, ou seja, o FAZER.
E FAZER exige habilidade, conhecimento e tempo.
Partindo da premissa de que quem pratica a Endodontia preenche estes requisitos/exigências, poderia-se concluir que todos os casos clínicos poderiam (ou deveriam?) ser concluídos em sessão única, fossem eles casos de polpa viva ou casos com presença de infecção. Mas, a nossa especialidade é marcada por “surpresas”, por “inesperados”, por “imprevistos”.
Seja a surpresa por achar um canal a mais, seja pelo inesperado em encontrar uma anatomia difícil de negociar o canal ou seja pelo imprevisto na dificuldade em anestesiar um molar inferior. Tudo isso exigirá do profissional mais habilidade, mais conhecimento e mais tempo para executar o tratamento endodôntico.
Deste modo, quando deixamos um pouco de lado a discussão que envolve a DESINFECÇÃO dos canais e passamos a focar no aspecto da prática, do FAZER, nos deparamos com situações que podem dificultar ou até impedir que aquele tratamento endodôntico seja concluído em única sessão, mesmo sendo o dente portador de uma polpa viva e por mais que sejamos adepto da sessão única.
Apesar de realizar e acreditar no sucesso da terapia endodôntica em sessão única, acredito também que o mais importante seja o resultado final, não importando o número de sessões empregadas na resolução de determinado caso clínico. No final das contas, o que todo profissional e pacientes querem saber é do resultado: RESOLVEU ou NÃO RESOLVEU O PROBLEMA?
Falar que "faz em sessão única" não é a mesma coisa que "fazer TODOS os casos" em sessão única!

“Fazer tratamento em sessão única não deve ser um objetivo, e sim uma consequência” (Ruy Hizatugu, no 3°Encontro de Endodontia de Vitória – ES, 2009)

Fórum Brasileiro de Endodontia - FBE

Aos interessados pela Endodontia, não deixem de participar do Fórum Brasileiro de Endodontia (FBE). Ao se inscrever (é necessário solicitar a inclusão no FBE), o interessado passará a receber e-mails onde os membros (atualmente com mais de 700 membros!) discutem assuntos relativos a arte da Endodontia.

Uma forma prática e inteligente de discutir casos clínicos, tirar dúvidas, ter acesso a artigos de diversas publicações, informações atuais sobre a Endodontia, etc.. e, o mais importante, interagir com colegas Endodontistas de várias lugares do Brasil, inclusive renomados Professores.

Com a autorização do Eduardo Fregnani, reproduzo aqui um post do seu Blog (http://www.eduardofregnani.blogspot.com/)

"Atualmente, a melhor forma de comunicação em grupo é feita pela Internet e através de listas de discussões. Eduardo Fregnani & Ruy Hizatugu criaram em Novembro de 2008 um espaço para unir os clínicos, pesquisadores e professores em uma comunidade onde o propósito é discutir e compartilhar conhecimento de uma endodontia não cirúrgica e cirúrgica de qualidade".

Fórum Brasileiro de Endodontia
forumendodontia@googlegroups.com
Twitter: @forumendodontia

Campanha da ABE-RJ

Com o objetivo de evitar o grande número de exodontias realizadas indiscriminadamente nos últimos tempos, a ABE-RJ lançou uma campanha cujo título é: "Antes de extrair o seu dente, consulte o seu Endodontista".
Está de parabéns a ABE-RJ pela iniciativa!

PROSERVAÇÃO: o tratamento acaba mas o caso clínico continua.

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação

Comentário:
Fazer a proservação do tratamento endodôntico deveria fazer parte da continuação do tratamento. Os pacientes deveriam entender desta forma. Muitos profissionais deveriam também entender desta maneira.
Apesar de todos serem devidamente orientados, inclusive por escrito, a retornarem a cada 6 meses para realização de novas radiografias e exames clínicos, o índice de retorno dos pacientes é baixíssimo.
No meu entendimento, o sucesso do tratamento endodôntico só poderá estar caracterizado a partir do momento em que tiver sido realizado o acompanhamento periódico. O sucesso só poderá ser decretado depois de meses ou anos após a finalização do tratamento endodôntico, pois considero que a análise imediata de sucesso, no pós-operatório, deva ser encarada com cuidado e inúmeras restrições/limitações.
Ao receber um paciente para realizar uma consulta para proservação de um caso realizado há alguns meses ou anos atrás fico bastante alegre, pois ali está a oportunidade de verificar se a conduta terapêutica adotada foi exitosa e se o prognóstico estabelecido no início do tratamento foi alcançado ou até mesmo superado.
Fico frustado quando realizo um tratamento e não tenho a oportunidade de acompanhar o resultado a longo prazo. Fico realizado profissionalmente quando tenho a oportunidade de proservar um caso clínico, pois é somente desta forma que posso avaliar se a terapia endodôntica instituída obteve sucesso ou insucesso, ou seja, se o tratamento endodôntico realizado foi capaz de eliminar uma infecção ou de manter a saúde dos tecidos periapicais daquele dente envolvido no tratamento.
Apesar de me sentir realizado profissionalmente, nem sempre o ato de proservar me traz alegrias. Para este caso acima ilustrado, confesso que fiquei atônito e confuso ao ver a imagem radiográfica de proservação.
Será que fiz a radiografia do dente errado? Será que minha secretária trocara a ficha do paciente? Ou será que radiografei o lado errado? Será que não estou enxergando bem ou será verdade que a obturação dos canais radiculares sumiu? Como assim, sumiu!?!? Isto mesmo: S-U-M-I-U.
(Os norte-americanos utilizam o termo “SEPAROU” para dizer que uma lima quebrou dentro do canal. Eles viram para o paciente e dizem: “Sr, infelizmente a lima separou no canal”. Uma maneira bastante suave e menos impactante de dizer que a lima FRATUROU). Pois bem, na hora me veio na cabeça este termo: a obturação SUMIU do canal!
Na grande maioria das vezes, o que queremos com a proservação dos casos tratados endodonticamente é verificar se uma lesão apical está em fase de regressão, se houve o total reparo ósseo da lesão ou se, na ausência de lesões apicais, os tecidos periapicais conservam-se íntegros.
Teoricamente, proservar um caso que não tinha histórico de lesão apical e que receberia um tratamento restaurador e/ou protético seria desnecessário ou perda de tempo para muitos profissionais. Na prática, como fica demonstrado com a apresentação deste caso, acompanhar e verificar os casos que passaram por tratamentos restauradores e/ou protéticos é tão essencial quanto os casos com rarefação óssea apical, afinal de contas, o tratamento endodôntico terminou mas o caso clínico continua!

Sobreobturações: a diferença entre CORRIGIR e “DEIXAR PRA LÁ”.

Legenda:
1- Radiografia periapical dente 14 (2009)
2- Radiografia periapical inicial dente 36 (2000)
3- Radiografia periapical sobreobturação dente 36 (2000)
4- Radiografia periapical proservação (2002)
5- Radiografia periapical proservação (2004)
6- Radiografia periapical proservação (2009)

Comentário:
Como é possível observar, as radiografias acima são de um pré-molar superior e de um molar inferior, de pacientes diferentes e realizadas em momentos completamente diferentes.
A radiografia periapical do dente 14 (1) foi realizada durante uma recente consulta (no dia 03/06/09), em que o paciente fora encaminhado para ser submetido a um procedimento de retratamento dos condutos radiculares e, de imediato me fez recordar do caso clínico do dente 36 que havia sido realizado há 9 anos atrás (2) .
Esses acidentes de procedimento (verdadeiras iatrogenias) são decorrentes de: 1- falha na escolha/adaptação do cone principal de guta-percha; 2- falha no preparo dos limites apicais com instrumentação excessiva do forame apical, ou seja, uma sobreinstrumentação.
A obturação endodôntica deveria ficar confinada dentro do espaço do canal radicular, ocupando tridimensionalmente toda a área do conduto radicular previamente preparada. O extravasamento de cimento endodôntico, em pequenas porções, não chega a comprometer o sucesso do tratamento endodôntico, mas a invasão do espaço peri-radicular pelo cone de guta-percha poderá iniciar ou perpetuar um processo inflamatório periapical, contribuindo desta forma para o insucesso a curto ou longo prazo.
O dente 36 tinha indicação para retratamento dos condutos radiculares (obturação incompleta dos canais e presença de rarefação óssea apical). As etapas de desobturação, limpeza/modelagem e prova dos cones foram realizadas sem maiores dificuldades, mas após realizar uma radiografia para verificar o trans-operatório ficou confirmado que o cone de guta-percha havia invadido os tecidos periapicais.
Como a maioria destes acidentes estão relacionados com a destruição da constrição apical (ausência de um batente apical) ou falta de travamento do cone de guta-percha neste anteparo apical, fica fácil de entender que haverá uma deficiência no selamento apical e conseqüente percolação de fluidos teciduais no canal radicular. É isto que causa o insucesso, e não a guta-percha! Daí o fato do prognóstico ser completamente desfavorável para os casos em que permanecem a guta-percha sobreobturada, pois podem contribuir para a formação ou manutenção de lesões apicais.
Deste modo, teria que fazer a remoção daquele material extravasado, o que é de difícil remoção via canal, permanecendo na maioria das vezes um fragmento além do ápice radicular. Foi o que aconteceu neste caso. A radiografia (3) mostra que permaneceu fragmentos de guta-percha nos tecidos periapicais, os quais não consegui remover mesmo realizando nova limpeza dos canais, nova prova do cone e nova obturação.
Mas, e aqueles fragmentos de guta-percha que ficaram no ápice? Não seriam eles que poderiam perpetuar aquela lesão apical? A resposta é NÃO! Como disse acima, a guta-percha apenas leva a fama, sendo a deficiência do selamento apical e percolação de fluidos teciduais os verdadeiros vilões desta história.
Com a nova obturação nos limites ideais de trabalho, ficou provado através das radiografias de proservação (4) (5) (6) que ocorrera o adequado selamento apical e conseqüente reparo ósseo daquela lesão apical ao longo do acompanhamento de 9 anos. Como podem perceber nas radiografias de proservação do caso, aqueles fragmentos foram reabsorvidos ou sofreram desintegração nos tecidos periapicais.
EM COMUM, estes dois casos clínicos são de sobreobturações dos canais radiculares, com o extravasamento de cones de guta-percha para os tecidos periapicais. A GRANDE DIFERENÇA é que no caso do pré-molar a sobreobturação ocorreu e assim foi “esquecida”, enquanto que no caso do molar a sobreobturação foi corrigida no momento em que ela ocorrera. Isto pode fazer a diferença no prognóstico!

A Ortodontia, a Reabsorção Radicular e a Endodontia

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical (etapa desobturação)
3- Radiografia periapical (hidóx. cálcio + resíduos guta-percha)
4- Radiografia periapical (limas K em posição)

Comentário:Este caso encontra-se em tratamento e foi um achado radiográfico quando da realização de radiografias periapicais do tratamento endodôntico do dente 23, em que apareceu parte do dente 21 mostrando uma área radiolúcida apical.
Realizada a radiografia ortoradial para o dente 21, ao primeiro olhar para a radiografia inicial (1) deste caso e ao exame clínico, era possível a seguinte conclusão: é um incisivo central que está em tratamento ortodôntico, com necessidade de um retratamento endodôntico, que apresenta uma restauração radiolúcida nas faces mesial e palatina, uma reabsorção radicular apical, nenhuma sintomatologia e nenhuma alteração dos tecidos moles (gengiva e mucosa alveolar). Deve ser fácil retratá-lo, pois o material obturador do canal aparenta estar mal condensada. “Rapidinho termino este caso”, era o que eu imaginava. Muitos que observarem esta radiografia inicial devem ter o mesmo pensamento.
Subestimei aquela área radiolúcida na face lateral (mesial) da raiz, até que, ao radiografar para acompanhar e avaliar a etapa de desobturação do conduto radicular (2) foi possível verificar que havia, também, uma reabsorção radicular lateral comunicante e que a reabsorção apical mostrava-se muito mais pronunciada do que na radiografia inicial. Além da radiografia inicial feita na posição ortoradial, este caso exigia que fosse realizada também exposições radiográficas nas posições disto e mesioradiais, pois assim poderia ter um visão mais próxima do real problema. Uma tomografia deste dente seria o mais adequado para avaliação tridimensional da extensão das áreas de reabsorção.
Ainda nesta radiografia de avaliação da etapa de desobturação (2) , é possível observar que uma pequena porção de guta-percha penetrou na área de reabsorção, o que reforçava o diagnóstico de reabsorção inflamatória comunicante.
Feita a completa desobturação do canal e inúmeras tentativas de remoção daquele resíduo de guta-percha de dentro a área de reabsorção, bem como da remoção do tecido patológico que ocupa o local da reabsorção, o mesmo foi preenchido com hidróxido de cálcio (3) , tentando-se levar o hidróxido de cálcio para dentro da área de reabsorção, o que não foi conseguido.
Neste tipo de situação, onde a remoção mecância do tecido patológico é de difícil execução, é imprescindível o uso do hidróxido de cálcio que, através da sua ação química de contato com o tecido patológico ajuda a promover a eliminação deste tecido de granulação e dos microorganismos que lá se encontram. Ou seja, aquela área de reabsorção radicular que por si só já apresentava uma enorme dificuldade de limpeza (presença de tecido de granulação, células clásticas em atividade, lacunas de reabsorção que alojam bactérias), aquele pedacinho de guta-percha só iria dificultar ainda mais o processo de limpeza e desinfecção daquela área.
Passados alguns dias, a queixa de “dolorido” quando da palpação apical era a manifestação clínica de que aquela área de reabsorção não havia sido limpa adequadamente, o que pôde confirmar-se ao remover o curativo de hidróxido de cálcio e ocorrer a drenagem de secreção sanguinolenta do canal. Foi feita nova limpeza do canal, tentando-se debridar o local da reabsorção (a remoção do tecido patológico provoca sangramento por se tratar de tecido vivo, tecido de granulação) ao mesmo tempo em que tentava remover aquele resíduo de guta-percha. A radiografia periapical (4) mostra uma lima K50 em posição no canal e uma lima K10 na área de reabsorção, onde era tentado uma efetiva limpeza daquele local. O canal foi novamente preenchido com hidróxido de cálcio e estou no aguardo do retorno do paciente.

Anatomia interna de um pré-molar inferior e suas variações anatômicas

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial
2- Radiografia periapical final
3- Radiografia periapical proservação (após 3 anos e 7 meses)

Comentário:
O principal objetivo de um tratamento endodôntico é a eliminação total ou redução significante das bactérias e seus bioprodutos em polpas desvitalizadas. A deficiência ou incapacidade em remover estes microorganismos do sistema de canais radiculares contribui para o insucesso do tratamento.
A anatomia interna dos dentes e a morfologia atípica (canais laterais, canais acessórios, curvaturas, istmos, etc...) de muitos canais radiculares, alguns com verdadeiras aberrações anatômicas, tornam a completa limpeza dos canais praticamente impossíveis.
O caso apresentado ilustra uma situação em que o paciente chegou para o tratamento endodôntico com a abertura coronária já realizada para que ocorresse drenagem de uma abscesso periapical sintomático.
Analisando a radiografia inicial (1), é possível verificar a presença de um canal único que bifurca-se no final do terço médio e início do terço apical. A imagem do canal radicular que abruptamente desaparece é forte indicativo de que naquele ponto existe uma bifurcação do canal radicular (seta) .
Essas bifurcações no terço apical destes dentes trazem enorme dificuldade para a sua localização, limpeza/modelagem e posterior obturação. Seja em dentes com polpas viva ou com polpas necrosadas, todas as etapas do tratamento endodôntico tornam-se de difícil execução, tornando o prognóstico bastante duvidoso principalmente com os casos de infecção da polpa.
Apesar da dificuldade de execução da limpeza mecânica daquela bifurcação do canal, com o emprego das limas, ficou constatado que houve a limpeza através da ação química das soluções irrigadoras com o conseqüente preenchimento daquela bifurcação pelo material obturador – cimento/guta-percha (2).
Através da radiografia periapical de proservação (3), realizada 3 anos e 7 meses após a conclusão do caso, ficou demonstrado que houve o completo reparo daquela rarefação óssea apical.
Este caso exemplifica: 1- a importância da ação química das soluções irrigadoras no processo de limpeza do sistema de canais radiculares; 2- a importância do emprego de técnicas de obturação dos canais através da termoplastificação da guta-percha; 3- o pré-molar inferior pode apresentar uma bifurcação no terço apical e causar-lhe uma tremenda dor de cabeça!

Uma emergência, um Dentista cansado e um erro de diagnóstico.

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 27 (trazida pelo paciente)
2- Radiografia periapical inicial dente 27 (marca da colgadura em cima do ápice radicular)
3- Radiografia periapical inicial dente 27 (esta sim, ficou ok!)
4- Radiografia periapical inicial dente 35
5- Radiografia periapical final dente 35

Comentário:
Lembro-me que estava prestes a finalizar o expediente no consultório, já no período noturno, quando telefonam informando que estava sendo encaminhada uma paciente que sentia muitas dores em um molar superior, que já havia sido tratado endodonticamente.
Após realizar os questionamentos básicos de anamnese que aquela situação exigia, a paciente deixava claro que o dente causador daquelas fortes dores era o segundo molar superior esquerdo (27), inclusive apontando com o seu dedo indicador sobre o referido dente.
A radiografia periapical (1) que a paciente trouxe consigo não permitia visualização adequada do dente e das estruturas periapicais vizinhas ao dente suspeito: imagem clara e com sobreposição do processo zigomático aos tecidos periapicais.
Realizada uma nova radiografia periapical (2) , tive o “cuidado e a precisão milimétrica” de colocar a ponta da colgadura em cima da imagem do ápice radicular do dente suspeito! E a paciente sentindo dores, clamando para que fizesse rapidamente a intervenção para debelar aquela dor que ela dizia ser insuportável. Mas infelizmente eu teria que repetir a radiografia periapical, para que assim pudesse avaliar de maneira adequada as estruturas periapicais do dente 27.
Após esta nova exposição radiográfica (3) , foi possível visualizar apenas uma lesão de cárie na face interproximal distal, sob a restauração de amálgama. Quanto as estruturas periapicais, tudo dentro de um padrão de normalidade. Teria aquela lesão de cárie permitido a contaminação bacteriana da obturação endodôntica e assim ocasionado uma provável infecção periapical para estar causando toda aquela dor? Era o que eu começava a suspeitar.
Não havia presença de edema, e aos testes de percussão vertical e palpação apical realizados no dente 27 a dor era exacerbada. A paciente pedia “pelo amor de Deus” que o seu dente não fosse mais tocado e que gostaria que eu começasse logo a “tirar aquela dor”, pois segundo ela, estava aumentando a intensidade e ficando uma dor “desesperadora”. Tarde da noite, uma paciente quase a chorar de dores e um dentista cansado: ingredientes perfeitos para induzir a um erro de diagnóstico. E foi isso que aconteceu.
Imaginei tratar-se de um caso de periodontite apical sintomática de origem infecciosa, ou quem sabe um abscesso periapical em fase inicial? Com esse diagnóstico estabelecido, anestesiei o dente 27, e a paciente relatou um grande alívio. Iniciado a remoção da restauração/núcleo de amálgama, a paciente voltou a acusar dor. Anestesiei novamente e as dores cessaram. Reiniciado a etapa de remoção do núcleo de amálgama, sou surpreendido mais uma vez com a paciente queixando-se de dores! Muito estranho isso, não acham?
Era muita dor pra uma paciente só! Alguma coisa estava errado; eu só podia estar realizando a intervenção no dente errado.
Apesar de não observar nenhuma alteração clínica nos dentes inferiores antagonistas, que justificasse a realização de um exame radiográfico destes dentes, ainda assim resolvi fazer uma radiografia periapical (4) .
Bingo! Para a minha felicidade e, mais ainda para a paciente, estava lá o dente causador de toda aquela dor: o 2° pré-molar inferior esquerdo, em que a imagem radiográfica mostrava extensa lesão cariosa sob a restauração de amálgama cl.II DO. Mais alguns testes e chegara a um diagnóstico preciso e definitivo: pulpite irreversível sintomática, provocando dor reflexa no dente 27. O resultado final é possível observar na radiografia periapical (5) que mostra o dente 35 já tratado endodonticamente.
Quando se tratar de emergências que envolvam pacientes sentindo dor, acreditem em tudo o que ele falar e ao mesmo tempo duvidem de tudo aquilo que ele afirmar!

O canal do incisivo central superior é reto?

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 17/02/2007
2- Radiografia periapical (destaque para o desvio/degrau)
3- Radiografia periapical (destaque para a curvatura do canal)
4- Radiografia periapical final 03/03/2007

Comentário:
“Fazer canal de incisivo é fácil!”. Este falso conceito a respeito dos incisivos centrais, inicia-se ainda nas primeiras aulas teóricas de anatomia endodôntica e na maioria dos livros que servem de referência para o estudo da anatomia dos canais radiculares, perpetuando-se esta idéia nas aulas práticas realizadas em dentes extraídos até chegar aos atendimentos clínicos com pacientes.
Durante toda a trajetória acadêmica aprendemos que os canais dos incisivos centrais superiores são retos e amplos e, portanto, fáceis de serem tratados ou retratados, até que nos deparamos na clínica com pacientes a serem submetidos ao tratamento endodôntico e aí descobre-se que tratar de incisivos não é tão fácil quanto possa parecer.Por que será?
Mas não disseram que o canal é reto, amplo e fácil? Por que têm-se dificuldades ou não se obtém sucesso no tratamento de alguns casos? Por que existem muitos incisivos centrais com necessidade de retratá-los? Por que acontecem iatrogenias nestes dentes?
Na maioria das vezes os canais são realmente retos (se for rigoroso, nenhum canal é reto!) e não apresentam nenhuma dificuldade em acessá-los e tratá-los adequadamente.
Além de avaliar se o canal é reto ou não, na radiografia inicial pré-operatória deve-se avaliar a inclinação do dente, assim como esta avaliação quanto ao grau de inclinação do dente deva ser feita examinando o dente no local, ou seja, em que inclinação encontra-se o dente na boca do paciente para que se obtenha uma correta orientação da abertura coronária.
Verifiquem num caso clínico que apresentei aqui no Blog recentemente (http://endodontiaavancada.blogspot.com/2009/04/perfuracao-radicular-apicetomia-com.html), onde o incisivo central era reto, o canal reto, mas a sua posição/inclinação na arcada não seguia o padrão “reto”, o que ocasionou uma perfuração radicular numa tentativa de desobturar o canal sem que fosse verificado o grau de inclinação do dente.
O caso apresentado acima mostra uma situação em que no dente 21 a coroa e raiz não seguiam o mesmo alinhamento no sentido longitudinal, bem como a raiz e canal eram curvos. Isto provocou dificuldades para que o profissional executasse o correto acesso ao canal radicular. Percebam que o dente 11 apresenta o famoso padrão de incisivo central: reto.
A não observação dos detalhes da anatomia radicular curva, bem como a não verificação do grau de inclinação do dente na arcada dentária levou a ocorrência de remoção excessiva de estrutura dentária, formação de desvio no canal radicular e por muito pouco não provocou uma perfuração na face vestibular da raiz.
Criar mentalmente uma visualização tridimensional da posição do dente na arcada é item importante para que possa dar início ao acesso coronário sem correr riscos de fazer desgastes excessivos da estrutura dentária, que podem resultar em perfurações. E lembrem-se: nem sempre os incisivos centrais superiores são retos!

A idade do paciente contribuindo para o rápido reparo de uma lesão apical

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 03/04/2006
2- Radiografia periapical odontometria 06/04/2006
3- Radiografia periapical hidróx. cálcio 27/04/2006
4- Radiografia periapical hidróx. cálcio 29/05/2006
5- Radiografia periapical prova dos cones 03/07/2006
6- Radiografia periapical final 03/07/2006
7- Radiografia periapical proservação 19/04/2007

Comentário:
No dia 03/04/2006 a criança compareceu ao consultório para realização de tratamento endodôntico, na oportunidade em que o responsável legal pela criança informara que em dezembro/2005 havia sido realizado um “tratamento de emergência para alívio das dores”.
A imagem radiográfica inicial (1) mostrava rarefação óssea apical na raiz mesial e sugeria que havia sido realizado procedimento de pulpotomia, mas ao remover o selamento provisório foi encontrado um chumaço de algodão e as entradas dos canais radiculares totalmente acessíveis e com as polpas radiculares necrosadas.
Foi instituído os procedimentos de limpeza e modelagem dos canais radiculares após realização da odontometria (2), seguida do preenchimento dos canais radiculares com hidróxido de cálcio. A intenção inicial com o uso da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio era promover a descontaminação dos canais e favorecer o fechamento apical das raízes, pois os foramens apresentavam-se amplos e isto poderia dificultar a etapa final de obturação dos canais radiculares.
Com apenas 21 dias do início do tratamento (3) e para a minha surpresa, foi possível observar radiograficamente que a rarefação óssea apical já apresentava sinais de reparação óssea em fase avançada.
Após 53 dias de iniciado a terapia endodôntica (4) já se observava a quase totalidade da reparação óssea apical, optando-se então por realizar-se mais uma troca da medicação intracanal e aguardar por mais um tempo para que fosse feita a obturação definitiva dos canais. Importante salientar que a rapidez com que se processou a reparação óssea apical, pelo menos radiograficamente, está relacionada com a idade do paciente (uma criança), que apresenta o metabolismo tecidual na sua plenitude. Em pacientes adultos não é comum observar tal ocorrência.
Com exatos 3 meses de iniciado o tratamento endodôntico já era possível visualizar radiograficamente o completo reparo da lesão apical, optando-se então pela conclusão do caso clínico (5 e 6).
Chamo atenção para a obturação aquém no canal distal que, apesar de na etapa da prova do cone de guta-percha estar dentro dos limites de trabalho, durante o momento da obturação deste canal ocorreu o endurecimento parcial do cimento (Sealapex) quando este fora colocado no canal e fez com que o cone de guta-percha não atingisse o limite apical de trabalho conforme havia sido atingido durante a etapa anterior de seleção do cone.
Na radiografia periapical de proservação do caso (9 meses) é possível verificar a normalidade dos tecidos periapicais, bem como a visualização de que houve continuidade da formação radicular da raiz distal com a provável formação de tecido mineralizado fazendo o selamento biológico apical, apesar da obturação deste canal ter ficado um pouco aquém do limite apical de trabalho. O paciente não retornou para continuidade do acompanhamento clínico-radiográfico.

O Tratamento Endodôntico ajudando a Periodontia

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial 26 (15/09/2006)
2- Radiografia periapical final 26 (14/10/2006)
3- Radiografia periapical proservação 6 meses e 20 dias (04/05/2007)
4- Radiografia periapical proservação 1 ano e 1 mês (26/11/2007)
5- Radiografia periapical proservação 2 anos e 1 mês (20/11/2008)

Comentário:
O elemento dental 26 apresentava-se clinicamente assintomático, com presença de bolsa periodontal , cuja sondagem atingia o comprimento de 10mm na face disto-palatina. Radiograficamente é possível observar extensa rarefação óssea apical e lateral na raiz palatina.
Após passar por avaliação periodontal, ficou estabelecido no plano de tratamento de que seria realizado o tratamento endodôntico e logo após seria submetido a um procedimento periodontal de rizectomia (ou amputação radicular) da raiz palatina.
Interessante se faz observar na radiografia periapical inicial que não há lesão de cárie e que a restauração (de amálgama) é relativamente de pequenas dimensões e está situada a uma boa distância da câmara pulpar, o que faz supor que a doença periodontal provavelmente tenha levado ao comprometimento pulpar deste dente.
Chamo atenção para um detalhe na radiografia periapical final (que representa o pós-obturação dos canais) onde é possível observar que, no canal palatino, ocorreu o dobramento do cone de guta-percha no terço apical, o que demonstra que houve uma seleção/adaptação incorreta do cone neste conduto radicular. Provavelmente, durante a etapa da prova do cone, ocorrera o travamento do cone nos terços médio ou coronário do canal, onde o ideal é que o travamento do cone ocorra no terço apical, de maneira a proporcionar adequado selamento apical. Um erro primário que coloca em dúvida a qualidade de qualquer tratamento endodôntico, mas por sorte esta raiz seria removida cirurgicamente; caso contrário teria que ser reobturada. Ufa, que sorte né?
A primeira proservação do caso demonstra, radiograficamente, que os tecidos periapicais e a lâmina dura estão com características de normalidade; da mesma maneira estava na segunda e terceira proservações realizadas 1 ano e 2 anos depois de finalizado o tratamento endodôntico. Clinicamente, não havia mais bolsa periodontal, desde a primeira proservação.
Este caso demonstra a importância da interação entre a Endodontia e a Periodontia, onde através da definição dos diagnósticos pulpar e periodontal foi possível alcançar o sucesso do tratamento.

A Endodontia e as Restaurações Estéticas: como fica a polpa nessa história?

O culto ao “sorriso com dentes brancos” tem levado inúmeros pacientes procurarem por tratamentos estéticos, seja através do clareamento dental, das restaurações com resina nos dentes posteriores, das facetas ou onlays/inlays estéticas ou do reposicionamento dos dentes com aparelhos ortodônticos.
Esta corrida desenfreada à procura destes tratamentos tem induzido alguns a aceitarem e realizarem de prontidão o desejo dos seus pacientes, esquecendo-se das limitações técnicas que são impostas pelo material a ser utilizado.
É possível observar que muitas restaurações estéticas, principalmente as que utilizam a resina composta, tem levado um grande número de dentes a necessitarem do tratamento endodôntico, após poucos dias ou meses de terem sido submetidos ao procedimento restaurador: seja por conta da instalação de um processo inflamatório agudo ou crônico, seja por causa de fraturas coronárias.
Verdade é que, a maioria destes casos tem ocorrido nos dentes posteriores onde é possível observar, tanto clinicamente quanto radiograficamente, extensas restaurações que extrapolaram completamente das suas indicações clínicas.
Dito isto, ilustro este comentário com radiografias periapicais de um caso em que realizou-se a substituição de todas as restaurações de amálgama por restaurações estéticas (diretas e indiretas) e que em pouco espaço de tempo levou a necessitar de terapia endodôntica por conta de uma pulpite irreversível no dente 27, desenvolvimento de um abscesso periapical no dente 16 e formação de uma periodontite apical assintomática no dente 37.
Se pensarmos que ainda restam 29 polpas que podem precisar de um Endodontista.....

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 37 (este já veio com a abertura coronária realizada e sofreria o que chamei de re-re-retratamento, além de ter vindo já com uma Gates fraturada na raiz mesial; pode olhar direito que ela ta lá)
2- Radiografia periapical final dente 37
3- Radiografia periapical inicial dente 27
4- Radiografia periapical final dente 27
5- Radiografia periapical inicial dente 16
6- Radiografia periapical final dente 16

Comentário:
Os tratamentos endodônticos apresentados acima foram executados em momentos diferentes e não merecem aqui, pelo menos por enquanto, comentários a respeito da Endodontia em si.

As radiografias foram postadas com a intenção de mostrar as extensas restaurações estéticas e a “coincidência” de que 3 dentes necessitaram passar pelo tratamento endodôntico.
Não ficarei nenhum pouco surpreso se os dentes 36, 26 e 17 também vierem em breve buscar ajuda na Endo, por apresentarem também amplas restaurações estéticas. Vai sobrar pra ela (a polpa) novamente! É só questão de tempo...

Ah, em outra oportunidade volto a falar no dente 37.

Perfuração Radicular + Apicetomia com Retrobturação com MTA

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial dente 21 (desobturação parcial, com presença de perfuração provocada por Gates);

2- Odontometria (limas em posição na perfuração e no canal radicular);

3- Medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio;

4- Selamento da perfuração radicular com MTA;

5- Obturação endodôntica dente 22;

6- Obturação endodôntica dente 21;

7- Radiografia periapical pós apicetomia com retrobturação com MTA nos dentes 21 e 22;

8- Radiografia periapical de proservação (3 meses);

9- Radiografia periapical de proservação (9 meses).

Comentário:

Ao exame clínico inicial verificava-se a presença de fístula na mucosa vestibular, com drenagem ativa de secreção purulenta (abscesso periapical crônico).
Durante os procedimentos iniciais de inspeção e sondagem do canal, foi possível constatar a presença de perfuração radicular lateral, na parede mesial, provavelmente provocada por brocas de Gates como meio de remoção da guta-percha do canal.
Realizada a desobturação do canal, preencheu-se o canal e a perfuração radicular com medicação a base de hidróxido de cálcio.
Após 23 dias de tratamento, com trocas da medicação intracanal, ocorreu a regressão da fístula, mas ainda persistia drenagem de exsudato via canal. Foi optado então pelo selamento definitivo da perfuração radicular empregando o MTA e continuação com trocas de hidróxido de cálcio no canal radicular.
Devido a persistência do exsudato via canal, foi optado pela realização da obturação endodôntica, seguida de tratamento cirúrgico complementar (apicetomia) com retrobturação com MTA.
Ao final do tratamento cirúrgico, paciente foi encaminhado para o tratamento protético e retornou após 9 meses do pós-cirúrgico, onde a radiografia periapical mostra a reabilitação protética e sinais de reparo ósseo apical em sua quase totalidade, apesar da remoção excessiva do material obturador do canal para criação do espaço protético para o pino intraradicular, bem como da presença de espaço vazio entre a extremidade final do pino e a porção mais coronária da guta-percha.
Este caso ilustra a utilização do MTA para selamento de perfuração radicular e como material retrobturador após apicetomia.
E dizem que os incisivos são fáceis de serem tratados!

Apexificação

Legenda:
1- Radiografia periapical inicial (11/09/2004)
2- Odontometria (13/09/2004)
3- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio (01/11/2004)
4- Medicação intracanal - hidróx. de cálcio
5- Radiografia periapical final - obturação (24/10/2005)
6- Radiografia periapical proservação (16/04/2009)

Comentário:
Este caso clínico de Apexificação foi realizado durante o período de 1 ano e 1 mês de tratamento, pois a obturação do conduto radicular foi realizada apenas quando pode-se constatar a formação de barreira mineralizada, que fora induzida pela medicação a base de hidróxido de cálcio.
Ao final do tratamento endodôntico o paciente foi devidamente informado para que realizasse a restauração coronária definitiva, mas não procedeu desta forma, permanecendo com o selamento provisório.
Após 3 anos e 6 meses, paciente retornou ao consultório para proservação do caso (pela primeira vez!), e ainda encontrava-se com o mesmo selamento provisório, que havia sido realizado duplamente com Coltosol + Pulposam.
Na imagem radiográfica do exame de proservação, é possível verificar imagem sugestiva de rarefação óssea. E agora, como proceder? Ocorreu recontaminação bacteriana? Existe uma lesão apical em formação? Seria mais adequado proservar? Retratar? Usar o MTA como tampão apical? Cirurgia apical com retrobturação com MTA? Reabilitar com implante?
Além destas considerações endodônticas, este elemento dental encontra-se com a coroa dentária totalmente escurecida e mordida aberta. Como restaurar? E a ortodontia para corrigir a mordida aberta, seria conveniente movimentar este dente?
São muitas possibilidades e variáveis envolvidas, tanto para o tratamento quanto para o prognóstico a longo prazo...
Espero em breve poder postar qual foi a decisão de tratamento.

Nascimento do Blog Endodontia Avançada

Hoje acaba de nascer o Blog Endodontia Avançada, onde será apresentado casos clínicos que tenham alguma particularidade em especial, que tenha exigido o emprego de técnicas e/ou recursos tecnológicos avançados, bem como casos que tenham exigido um atendimento multidisciplinar com as diversas áreas da Odontologia.

O Blog Endodontia Avançada nasce com o intuito de também apresentar trabalhos científicos de pesquisadores, de maneira a acompanhar a eterna evolução da Endodontia.

Os pequenos (ou seriam grandes?) detalhes que fazem da Endodontia uma verdadeira arte de curar serão aqui mostrados, fazendo com que estejamos sempre por dentro do mundo da Endodontia.

Sejam bem vindos ao Blog Endodontia Avançada!